thierry a écrit :" un non évènement " qui s'est passé il y a deux mois mois !!!
Je ne suis pas tout à fait d'accord avec toi.
Ce n'est pas un non-évènement.
Comme toi je trouve qu'il n'y a pas lieu que la presse s'en empare et en fasse l'affaire du jour, car elle déforme les réalités et touche un public qui n'a pas les billes pour saisir les tenants et les aboutissants (comme quand on me parle de faillite des banques et autres trucs du même genre, ça aura tendance à me faire paniquer là où les pros de la finance vont dire qu'il s'agit d'un acte de régulation et que c'est pour eux un "non-évènement", je prends cet exemple au hasard je n'y connais rien dans ce domaine).
Pour ceux qui s'intéressent à l'aérien, à cette compagnie en particulier, ce n'est pas un "non-évènement".
Il y a pas mal de "parades" :
- Il est su des équipages que Casa est un piège en approche à vue.
- Il y a, à la disposition des équipages, des infos répétant qu'il faut être vigilent en approche à vue à Casa du fait d'un risque élevé de confusion de piste.
- Il y a, à Casa, des ILS, des approches codées en FMS, avec un trait de navigation précis comme un GPS (10m), pour chaque piste, chaque QFU. Le "figure of merit" est inférieur à la distance entre les pistes, si on n'est pas aligné sur la bonne, les écrans de navigation indiquent un écart.
- Les procédures de l'exploitant stipulent d'utiliser tous les moyens susceptibles d'aider à l'identification de la piste, surtout en approche à vue.
- L'exploitant a mis en place une démarche TEM, qui vise à sensibiliser les équipages sur les pièges qui les attendent, et à mettre en place des parades efficaces pour ne pas tomber dedans.
Malgré tout cela, un équipage a fait une approche à vue et s'est gouré de piste.
Ce n'est pas un non-évènement, cela montre qu'il y a une couille quelque part.
La finalité est un non-évènement car la piste n'était pas bloquée par des engins de chantier, pas envahie de travaux, etc.
L'aéroport est responsable de ne pas respecter les normes en ne mettant pas de croix de Saint André lumineuses, en ne publiant pas de notam, en se satisfaisant d'une petite note sur l'ATIS.
Mais quand même, un équipage sur un avion aussi bien équipé en moyen de navigation, intègre, a normalement de quoi ne pas tomber dans ce piège.
Le contrôleur de Casa a bien dû annoncer "autorisé à l'atterrissage piste 35L".
Qu'est-ce qui était marqué en page PERF de FMS, comme piste ?
Si c'était bien marqué "35L", que disait le LOC ? Que disait le ND en écart de route ?
Si des engins de chantier avaient été sur la piste, si la visi avait été crapoteuse (il est possible de faire une approche à vue avec 800 m de visi...), le résultat aurait donné quoi ? Ceux-là même qui disent que c'est un "non-évènement" attendraient avec anxiété et conjectures les enregistreurs et l'enquête du BEA pour savoir comment a pu se passer l'accident.
Là, on a un truc qui n'a pas fait d'accident, heureusement, mais où beaucoup d'ingrédients étaient là pour qu'il y en ait un.
C'est donc à étudier de près car c'est sur l'étude de "non-évènements" comme cela qu'on peut faire en sorte que les "évènements" n'arrivent pas.
On dit qu'on a du mal à faire du retour d'expérience en France, en particulier dans l'aérien français, et en particulier dans cette compagnie !
Alors montrons que c'est faux, et que cet évènement, dont l'issue n'a pas été grave, apporte des enseignements qu'il faut utiliser pour que d'autres évènements du même genre, à l'issue moins heureuse, n'arrivent pas.
Mais effectivement, ce débat ne concerne pas le grand public, ce sont des ajustements techniques comme il y en a dans tous les domaines.