Incident ATC CDG

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Marc3
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Incident ATC CDG

Message par Marc3 »

Amis contrôleurs, que pensez vous de cet incident ?
Personnellement j'éprouve plutôt de la compassion pour cette dame et de la compréhension (jay lu le rapport du BEA). Je me souviens des arrivées trés matinales, fin de nuit à Roissy ou le/la même ATC assurait l'approche et la tour,( départs/arrivées) a la grande surprise des ricains ! Je ne sais pas si c'est toujours le cas. Certains matin il y avait vraiment du monde qui déboulait de partout. (me souviens notamment d'une arrivée Okipa + contraintes nocturnes) avec des régulations au millimètre.

https://www.ladepeche.fr/2021/07/21/roi ... 685375.php

https://www.bea.aero/fileadmin/user_upl ... 0-0289.pdf
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Hotel Echo
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Re: Incident ATC CDG

Message par Hotel Echo »

A la fin du siècle dernier, dans le cadre d'un groupe de travail juridique, j'avais posé la question suivante à un Conseiller d'Etat :
"sur le plan pénal, un lapsus peut-il être considéré comme une faute ou une erreur, alors que selon les psychanalistes il est qualifié d'acte inconscient ? ".

Je me souviens d'avoir également fait un lapsus un jour ( donner un cap 270 au lieu de 090) et c'est en voyant l'avion virer que j'en ai pris conscience. C'est inexplicable !

Le magistrat du Conseil d'Etat considèrait, sur le plan strictement juridique, que c'est assimilable à une faute et non pas une erreur. Il ne tient pas compte dans sa réponse de la part "inconsciente ou du rôle de l'inconscient " qui intéresse plus les psy.

Vaste sujet, car le lapsus n'est jamais volontaire, ni voulu et lorsqu'on en prend conscience, il peut se passer un temps suffisant pour créer une catastrophe. :?:
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Marc3
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Re: Incident ATC CDG

Message par Marc3 »

Hotel Echo a écrit : mercredi 21 juil. 2021 21:29 Vaste sujet, car le lapsus n'est jamais volontaire, ni voulu et lorsqu'on en prend conscience, il peut se passer un temps suffisant pour créer une catastrophe. :?:
Exactement c'est d'ailleurs ce qui a failli se passer dans ce cas précis, car de ce que j'ai lu la controleuse vigie n'avait pas le visuel sur la finale ni la bretelle et c'est l'easyjet qui a alerté tt le monde...
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DC8
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Re: Incident ATC CDG

Message par DC8 »

Sujet super intéressant a étudier voire a faite une these de
doctorat !
On a tous eu ou vu de tels “ lapsus “ en ATC , aussi de pilotes , en ATC c’est le cas de clearances répétitives . Du genre descend to FL 100 contact app , etc 100 est le niveau prescrit pat la lettre d’accord avec l'approche . Tu répètes cela une centaine de fois tous les jours . Un jour l’APP te demandes 5 min avant de ne descendre X qu’au 110 cause un survol , tu confirmes . Mais quand tu fais la transmission tu claires au 100 , quand l’ App te passe un savon au téléphone .. tu es absolument sur d’ avoir dit 110 , il faut écouter la bande pour te rendre compte que tu as dit 100 alors que tu pensais dire 110.
Le cerveau te joue des tours qui ne sont toujours pas facile a comprendre . Je compatis et sympathise avec cette pauvre dame a CDG . J’espère qu’ils ne vont pas etre trop dur avec elle maintenant que toute anomale se retrouve médiatisée a outrance .
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JumpSeat
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Re: Incident ATC CDG

Message par JumpSeat »

Hotel Echo a écrit : mercredi 21 juil. 2021 21:29 les psychanalistes il est qualifié d'acte inconscient ? ".
Lacan disait qu'un acte manqué (lapsus) est un discours réussi je pense qu'il faut laisser la psychanalyse en dehors de cela ;)
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Hotel Echo
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Re: Incident ATC CDG

Message par Hotel Echo »

Personnellement, Lacan n'est pas ma référence en psychanalyse.
Par contre, tous les psychanalystes mettent en avant le rôle de l'inconscient dans cet acte. Or, les magistrats et les législateurs semblent faire abstraction de cet aspect. Pourquoi ? Parce que lorsqu'il y a des victimes, elles ou leurs ayants droits ont absolument besoin d'un coupable. Le magistrat (ce n'est pas lui qui fait les lois) n'a pas d'autre choix que d'incriminer l'auteur de cet acte "inconscient". Par contre, il peut en tenir compte dans la sanction en la modérant.
Si on prend un dictionnaire de termes juridiques, le mot lapsus n' y'apparaît pas, même pas comme élément possible à charge ou à décharge.
L'article 121.3 du code pénal et d'autres en découlant, se réfère à des termes précis: faute d'imprudence, de négligence ou de manquement à une obligation de prudence ou de sécurité.
Il y a là un vide juridique, mais personne n'a encore pu le combler.
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soyous
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Re: Incident ATC CDG

Message par soyous »

J'ai vécu exactement la même situation sans l'incursion de piste il y a 3 semaines. Approche en 27L puisque la 27R était fermée. Un Fedex arrive au seuil lorsque nous sommes transférés avec la tour. Il est alors autorisé a l'alignement et décollage en 27L, nous étions alors autour de 800Ft. Il émet dans la foulée un doute sur notre position en finale et au conflit potentiel. Le contrôleur se ravise immédiatement, comprenant son erreur. Probablement l'habitude des posés en 27R...

En ce qui concerne la psychanalyse, C'est selon moi une discipline dépassée, parfois fumeuse,inutile voire dangereuse en thérapie. La psychologie à fait d'énormes progrès ces 30 dernières années, notamment grâce aux outils techniques (IRM...) qui permettent une approche plus scientifique qu'empirique.

La psychanalyse a été le point de départ et est encore bien présente dans la culture collective (parlez moi de votre mère... sur le divan :lol: ). C'est l'aviation des années 30 ! Maintenant il y a les TCC, ANC... et beaucoup de notions chères à la psychanalyse se sont affinées comme la place de la conscience entre autre.
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Hotel Echo
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Re: Incident ATC CDG

Message par Hotel Echo »

En ce qui concerne la psychanalyse, C'est selon moi une discipline dépassée, parfois fumeuse,inutile voire dangereuse en thérapie. La psychologie à fait d'énormes progrès ces 30 dernières années, notamment grâce aux outils techniques (IRM...) qui permettent une approche plus scientifique qu'empirique.
Ce constat témoigne-t-il de vécu personnel :?: :lol:
Ce qui importe dans une telle situation, c'est que le législateur ne reconnaît pas le lapsus (acte inconscient) et le qualifie de faute jusqu'au jour où un cerveau musclé apportera une solution en termes juridiques.
OK :arrow:
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soyous
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Re: Incident ATC CDG

Message par soyous »

Hotel Echo a écrit : samedi 24 juil. 2021 8:43 Ce constat témoigne-t-il de vécu personnel :?: :lol:
Pas moi directement, mais au moins une personne de mon entourage pour qui le remède a été pire que le mal.

La psychologie moderne ne considère pas le lapsus comme un acte inconscient mais au contraire complètement conscient, une simple erreur. Le contrôleur a agit par automatisme, par habitude, et ses propres mécanismes de détection de l'erreur n'ont pas fonctionné ce jour là. Une erreur de routine.
L'inconscient serais plutôt situé dans la zone préfrontale, siège du mode mental adaptatif, mais pas encore assez mature au sens de l'évolution pour faire partie de notre conscience.

Notre conscience intègre des comportements/pensées automatiques en vrac: positionnement grégaire (dominant, soumis, intégré, marginal), nos tempérament (j'aime), nos personnalités (je n'aime pas, je dois, récompense, punition...), phobies (simples, complexes, sociales). Ce mode automatique est très bon pour gérer les situations simples et connues, agit par routine, rigidité mentale, simplification, certitudes, empirisme et est sensible à l'image sociale.

La zone préfrontale, siège du mode adaptatif, gère l'inconnu. Il est multitâche, aime l'inconnu, créatif, empathique... Agit à l'inverse du mode automatique par la curiosité, l'acceptation, la nuance, la relativité, la réflexion logique, et est capable de garder son opinion personnelle. Ce mode est inconscient car sollicité uniquement via la conscience quand une situation est perçue comme inconnue, il "travaille" en parallèle de nos automatismes en sous-main. Ils se manifeste parfois par l'idée qui surgit de nulle part (eurêka !) ou par le stress quand il y a une incohérence détectée entre les deux modes sans bascule vers l'adaptatif.

Je me suis un peu emporté dans les explications mais j'ai essayé d'être concis ! :wink:
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Re: Incident ATC CDG

Message par Hotel Echo »

Dans toutes les branches "psy" (psychanalyste, psychiatre, psychologue) il y a des très bons et ausi des charlatans.
Bien sûr que le lapsus est une erreur ! Et si elle conduit à un dommage, elle sera qualifiée de faute sur le plan pénal car le législateur (et non le juge) n'a pas voulu ou n'a pas été capable d'exprimer en termes juridiques la nuance consciente ou inconsciente de l'acte. :roll: :wink:
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Re: Incident ATC CDG

Message par DC8 »

Discussion super interessante . Je ne connais pas grand chose a la matiere " Psy " mais j'ai appris que le cerveau peut te jouer des tours . Combien de fois j'ai entendu un controleur ou un pilote jurer sur la tete de ses enfants qu'il avait bien dit , ou collatione tel niveau, alors qu'en lui faisant ecouter la bande on entend un autre. Donc le lapsus est involontaire est inconscient, pas explicable rationellement , sauf en relation avec stress ou charge de travail importante car le cerveau travaille en sequentiel . Pour nous un lapsus est une simple erreur involontaire difficile a prevoir et donc a eliminer.

Pour le juridique c' est autre chose car un juge recherche une culpabilite , et une erreur devient souvent une faute . Eduquer les juges est la solution . On y travaille ( groupe Eurocontrol sur les Prosecutors courses a Luxembourg) . Mais c'est long ...
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Bobcat
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Re: Incident ATC CDG

Message par Bobcat »

Ah vivement que des machines remplacent les ATC ! Il y aura toujours des lapsus, mais au moins on connait la définition de ce qu'est un "Bug".... :mrgreen:
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Bugs
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Re: Incident ATC CDG

Message par Bugs »

Merci Bobcat!!!!! Intéressant en effet.... :lol:
Le rapport mathématique entre la surface alaire et le poids du bourdon démontre qu'il lui est impossible de voler. Mais le bourdon l'ignore, c'est pourquoi il vole... (I. S.)
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Re: Incident ATC CDG

Message par Bugs »

@Hotel Echo, pour être plus précis, le lapsus n'est ni une erreur, ni une faute. Juste un processus mental qui "conduit'" à une faute ou erreur...
Peu importe l'avis de Lacan, de Freud ou qui sais-je encore, le lapsus est une superposition de deux schémas mentaux. Celui désiré et construit par le conscient, et celui élaboré par l'inconscient théoriquement destiné à demeurer dans le domaine secret.
Souvent sous l'effet d'un stress, ou même peu de chose, le schéma de l'inconscient prend le dessus. Deux cas de figures alors: Ou bien, le conscient s'en rend compte et rectifie immédiatement, ou bien le lapsus demeure valide car non réalisé. il conduit alors soit à un fou rire, soit à une erreur, une faute, une catastrophe.
Si vous souhaitez en apprendre plus sur le sujet et sans passer par la case psy mais en restant bien dans le domaine des FH, je vous recommande l'excellent thèse de Jean PINET "Traitement de situations inattendues d'extrême urgence en vol: Test de modèle cognitif auprès de pilotes experts"
ou bien l'ouvrage de référence (ma Bible) de René Amalberti, "La conduite des systèmes à risques".
C'est les vacances et donc le temps de la lecture!!!!
Bon, moi, je repars en vacances lundi. Profitez bien et à bientôt. Bugs :D
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Re: Incident ATC CDG

Message par Hotel Echo »

Bravo à toutes ces belles analyses et explications que chacun apporte ici pour expliquer le processus qui amène à un acte dénommé "lapsus". :D
Néanmoins, s'il en en résulte un dommage, le juridique en l'état actuel des textes l'assimilera à une "faute". Il n'a pas d'autre choix. Le magistrat n'a pas d'autre possibilité car il faut toujours trouver LE responsable du dommage. Les sinistrés, les victimes ou leurs familles ont besoin de réparation, voire d'une sanction. Le législateur refuse donc le terme "erreur" car cela pourrait amoindrir la responsabilité de l'auteur du dommage.

On pourrait d'ailleurs faire remarquer au législateur que ses textes votés sont des fautes puisqu'il doit constamment les remanier, les adapter, les ajuster. Il répondra alors que ce n'est pas une faute de sa part, mais une erreur d'appréciation :lol: Mais ça c'est un autre débat qu'il refusera probablement. :wink:
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Re: Incident ATC CDG

Message par Bugs »

Sur l'aspect juridique tu as tout à fait raison..... :)
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Re: Incident ATC CDG

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