Un pilote d’Air France se trompe de piste à Casablanca

[60clamp]

http://www.air-journal.fr/2011-09-21-un ... 36405.html

[DC8]

Casa avec ses "3 pistes " identiques est prone a ce genre d'erreur en APP a vue. Mais la plupart du temps c'est plutot sur le taxiway que les gens se posent croyant etre sur la bonne piste. je suspecte plutot cela , faudrait voir le vrai rapport et pas l' article du journal .

[pierre320]

Oui, Casa est super piégeant pour ça, ce qu'on voit de loin, c'est la 35R et le taxiway, la 35L est plus discrète...
Justement, comme tout le monde le sait, en approche à vue on fait tout pour ne pas se faire baiser.
On n'avait pas besoin de ça.

[thierry]

Encore une fois les médias se plaisent à commenter " un non évènement " qui s'est passé il y a deux mois mois !!! la belle affaire !!!!IL y a pas eu de morts et l'avion n'a pas été cassé et comme cela a été mentionné ce n'est pas la première fois qu'un équipage se fait piéger, car en effet Casa est B.... G.....
Que celui qui n'a jamais fait pipi dans le lavabo lève le doigt !!!!!!!!
En 1981, pour mon dernier vol dans l'Aéro je me suis posé sciemment sur le taxiway à Nimes , ben j'ai pas eu de pot : personne s'en est rendu compte

[pierre320]

" un non évènement " qui s'est passé il y a deux mois mois !!!

Je ne suis pas tout à fait d'accord avec toi.
Ce n'est pas un non-évènement.

Comme toi je trouve qu'il n'y a pas lieu que la presse s'en empare et en fasse l'affaire du jour, car elle déforme les réalités et touche un public qui n'a pas les billes pour saisir les tenants et les aboutissants (comme quand on me parle de faillite des banques et autres trucs du même genre, ça aura tendance à me faire paniquer là où les pros de la finance vont dire qu'il s'agit d'un acte de régulation et que c'est pour eux un "non-évènement", je prends cet exemple au hasard je n'y connais rien dans ce domaine).

Pour ceux qui s'intéressent à l'aérien, à cette compagnie en particulier, ce n'est pas un "non-évènement".
Il y a pas mal de "parades" :
- Il est su des équipages que Casa est un piège en approche à vue.
- Il y a, à la disposition des équipages, des infos répétant qu'il faut être vigilent en approche à vue à Casa du fait d'un risque élevé de confusion de piste.
- Il y a, à Casa, des ILS, des approches codées en FMS, avec un trait de navigation précis comme un GPS (10m), pour chaque piste, chaque QFU. Le "figure of merit" est inférieur à la distance entre les pistes, si on n'est pas aligné sur la bonne, les écrans de navigation indiquent un écart.
- Les procédures de l'exploitant stipulent d'utiliser tous les moyens susceptibles d'aider à l'identification de la piste, surtout en approche à vue.
- L'exploitant a mis en place une démarche TEM, qui vise à sensibiliser les équipages sur les pièges qui les attendent, et à mettre en place des parades efficaces pour ne pas tomber dedans.

Malgré tout cela, un équipage a fait une approche à vue et s'est gouré de piste.
Ce n'est pas un non-évènement, cela montre qu'il y a une couille quelque part.

La finalité est un non-évènement car la piste n'était pas bloquée par des engins de chantier, pas envahie de travaux, etc.
L'aéroport est responsable de ne pas respecter les normes en ne mettant pas de croix de Saint André lumineuses, en ne publiant pas de notam, en se satisfaisant d'une petite note sur l'ATIS.
Mais quand même, un équipage sur un avion aussi bien équipé en moyen de navigation, intègre, a normalement de quoi ne pas tomber dans ce piège.
Le contrôleur de Casa a bien dû annoncer "autorisé à l'atterrissage piste 35L".
Qu'est-ce qui était marqué en page PERF de FMS, comme piste ?
Si c'était bien marqué "35L", que disait le LOC ? Que disait le ND en écart de route ?

Si des engins de chantier avaient été sur la piste, si la visi avait été crapoteuse (il est possible de faire une approche à vue avec 800 m de visi...), le résultat aurait donné quoi ? Ceux-là même qui disent que c'est un "non-évènement" attendraient avec anxiété et conjectures les enregistreurs et l'enquête du BEA pour savoir comment a pu se passer l'accident.
Là, on a un truc qui n'a pas fait d'accident, heureusement, mais où beaucoup d'ingrédients étaient là pour qu'il y en ait un.
C'est donc à étudier de près car c'est sur l'étude de "non-évènements" comme cela qu'on peut faire en sorte que les "évènements" n'arrivent pas.
On dit qu'on a du mal à faire du retour d'expérience en France, en particulier dans l'aérien français, et en particulier dans cette compagnie !
Alors montrons que c'est faux, et que cet évènement, dont l'issue n'a pas été grave, apporte des enseignements qu'il faut utiliser pour que d'autres évènements du même genre, à l'issue moins heureuse, n'arrivent pas.

Mais effectivement, ce débat ne concerne pas le grand public, ce sont des ajustements techniques comme il y en a dans tous les domaines.

[Pégase-junior]

(il est possible de faire une approche à vue avec 800 m de visi...)

Effectivement, mais la probabilité de se poser est alors très faible.

[thierry]

Pierre 320 , je n'ai pas dis que professionnellement il n'y a rien à dire , tes remarques sont pertinentes . mais par principe ( est ce une bonne chose ??? ) je me refuse de hurler avec les loups .J'ose espérer que l'équipage à reçu une remontée de bretelles et éventuellement plus . Je serais interressé de connaitre les raisons pour lesquelles cette erreur a été commise.

[pierre320]

(il est possible de faire une approche à vue avec 800 m de visi...)

Effectivement, mais la probabilité de se poser est alors très faible.

Et la probabilité de se poser sur la mauvaise piste très élevée...

[worn Down Piano]

800 mètres de visi en ayant les installations en vue? Faut y aller quand même. Sans parler d'être stable à 500ft.

[pierre320]

Oui, c'est plus que pourri comme conditions pour ce genre de manoeuvre.

[caveokay]

L'aéroport est responsable de ne pas respecter les normes en ne mettant pas de croix de Saint André lumineuses, en ne publiant pas de notam, en se satisfaisant d'une petite note sur l'ATIS.

il ne me semble pas, mais je n'ai pas connaissance d'autres élements de cet incident, avoir lu dans l'article que la piste en question était fermée : la croix, qui indique une piste fermée pour travaux, ne s'imposait donc à priori pas à l'exploitant
pour information, les croix lumineuses sont utilisées uniquement pour des fermeture de piste avec travaux sur les pistes et ne sont pas mises au dessous d'une heure de fermeture qui est approximativement le delai necessaire pour l'installer puis l'enlever (d'où les études pour mettre des croix encastrées sur certains gros aéroports...)
pour les notam, si la durée de fermeture est inferieure à 12heures et imprévisible, pas de notam non plus (certif iso oblige), info sur atis

[pierre320]

Il me semble, mais je n'en suis pas sûr, que la piste est fermée depuis un bon moment à cause de fissures.
A voir.

En tout cas, ça ne retire rien au fait que se tromper de piste en approche à vue sur un aéroport connu pour son risque élevé de confusion de piste, normalement on a les moyens d'éviter cette erreur, pas grave heureusement ici, mais qui aurait pu l'être.

L'erreur est humaine, bien sûr, et je ne jette la pierre à personne, mais je serais intéressé de savoir ce qui, dans le processus pour éviter cette erreur, n'a pas fonctionné.

[kingair200]

De mémoire il y a des années un vol Egypte Air en faisant une approche a vue sous une tempête de ciel bleu a confondu Orly avec Bretigny !

[020OVC]

Ca n'arrive pas qu'à la NASA, mais aussi à la NASA ...

http://www.youtube.com/watch?v=QFTNsxlhwfc

[caledo]

Il y a très très longtemps.. un 727 d' Air Charter International n'avait-il pas atterri par erreur à Aquaba ( au lieu d'Eilat je crois)?

[Spoutnick]

Pour l'Egyptair, je confirme, je travaillais au CEV à l’époque et je l’ai vu de la fenêtre du labo faire un touch-and-go, ce qui sur le coup nous avais tous surpris.

C’était le 9 avril 1990 et même qu’un deuxième avion, Zaïrois celui-là, a tenté de se poser une demie heure plus tard (http://www.senat.fr/comptes-rendus-sean ... 7_0682.pdf) !

Nous avions discuté de l’incident avec les gars de la tour qui nous avaient dit que le pilote égyptien avait carrément nié l’incident et qu’il avait effacé le contenu des enregistreurs de vol avant l’arrivée des enquêteurs (n’étant pas pilote, je ne sais pas si c’est possible mais c’était ce qui courrait sur radio-moquette).

Cette semaine avait été féconde en quasi accidents car si je me souviens bien, 2 mirages étaient passés sous les moustaches d’un avion d’AF.

Spoutnick

[C25S]

Effectivement - Cette compagnie n'a pas de chance, mais il faudrait que l'encadrement (surement bien primé) fasse le necessaire .........

[filou77]

tu veux dire qu'il démissionne

[C25S]

Non qu'ils se bougent - (mais est-ce vraiment possible) à entendre certains ce sont les meilleurs.......(Remarque ils sont les seuls à être au courant).

[Nahash]

Salut Pierre
Tes messages sont toujours constructifs et pleins de bon sens et j'ai une question qui me taraude depuis longtemps si tu me permets:
Aurais-tu pu toi aussi commettre cette erreur?