Crash CRJ200 de la COMAIR dans le Kentucky

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HI-STAGE
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Message par HI-STAGE »

Le fait que la compagnie soit en difficulté risque d'aligner plusieurs trous dans les "plaques de Reason" .
Et comme d'habitude , l'accident est le résultat d'une accumulation d'erreurs.
Modifié en dernier par HI-STAGE le mercredi 30 août 2006 1:40, modifié 1 fois.
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Keskiladit
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Message par Keskiladit »

Bonjour HMC,

Je comprends ton combat initial, mais à chaque accident, il ne faut pas généraliser...l'erreur humaine existe et il faut l'admettre sans toutefois accuser systèmatiquement le libéralisme. Nous voyons maintenant des passagers refuser d' embarquer parce qu'il faut changer une génératrice et que cela entraine forcément du retard.
Alors est-ce utile d'entrenir la psychose ? Il y a encore beaucoup de gens qui vivent de l'aérien, alors faut-il systèmatiquement hair ce que nous avons tant aimé.

Attendons sereinement les conclusion de l'enquête...
La bille, B....
mkl
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Message par mkl »

Je dirais bien à HMC, bien que je n'y sois pas invité, d'eviter de se transformer en enquêteur-inquisiteur dans la catastrophe aerienne qui vient de se produire dans le Kentucky.
Que sur RCC, un Goldorack tienne des propos ridicules dûs probablement à sa meconnaissance du metier est une chose, mais qu'un ex vrai professionnel comme HMC se mette à tirer des conclusions le lendemain seulement d'un accident, relève de la discussion de comptoir .
Devenir un expert aeronautique devient decidemment une vocation trés prisée .
Par certains.....
Henri Marnet-Cornus
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Message par Henri Marnet-Cornus »

je ne prétends être ni l'un (e-i) ni l'autre (e a). Je cherche seulement à dire que ce que l'on exige des équipages (le professionnalisme) est valable aussi à tous les niveaux d'une cie
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Laurent ALLIATA
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Message par Laurent ALLIATA »

montroulez a écrit :Le dernier communiqué de presse de http://www.comair.com/news/index.html?id=317
Maintenant la question est : pourquoi ?
la question n'est pas pourquoi? mais comment?
pour prevenir :!: :!: :!:
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montroulez
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Message par montroulez »

D'accord avec toi TOGA, pour le "comment" cela est arrivé.
Au moment de mon écrit, nous ne savions pas trop le "pourquoi".
L'enquête du NTSB nous dira, j'espère, rapidement le pourquoi du comment. :wink:
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Laurent ALLIATA
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Message par Laurent ALLIATA »

montroulez a écrit :D'accord avec toi TOGA, pour le "comment" cela est arrivé.
Au moment de mon écrit, nous ne savions pas trop le "pourquoi".
L'enquête du NTSB nous dira, j'espère, rapidement le pourquoi du comment. :wink:
dans une société démocratique,il est important que la parole puisse émerger et circulerr a propos des risques et de la securité. une parole pertinente est un outil de prevention.aujourd'hui, malheureusement trop de tabou :shock: :shock: notre role d'acteur ( PNT ) est de briser cela :roll:
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Laurent ALLIATA
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Message par Laurent ALLIATA »

le controleur avait autorisé l'appareil a decoller d'une piste mesurant plus de deux kilometres de longueur, soit plus que le minimum requis par ce type d'appareil. l'avion s'est toutefois engagé sur la mauvaise piste, qui fait a peine un kilometre de long.
le ccontroleur a ensuite detourné son attention et effectuait des taches administratives.

cependant la ( FAA ) a reconnu avoir enfreint ses propres regles :roll: :roll: en n'ayant qu'un seul controleur

le CDB s'est engagé sur la mauvaise piste avant de remettre les commandes a l'OPL pour le decollage.

l'equipage etaient familliers avec l'aeroport mais! ne s'y etait pas rendus depuis que les pistes avaient ete rebalisées.
tracé de la voie de circulation modifié.
reste a determiné:
poids
vitesse..............................

voila!
vous connaissez l'histoire des maillons :cry: :cry:
affaire a suivre :arrow: :arrow:
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Message par Henri Marnet-Cornus »

Keskiladit a écrit :l'erreur humaine existe
Commettre des erreurs est inévitable. Ce sont les conséquences de l’erreur qui peuvent être la cause d’un accident. C’est la raison pour laquelle il faut mettre en place un système qui puisse les détecter et les corriger.

Lorsque l’erreur est détectée et corrigée il n’y a pas d’accident

L’erreur demeure et constitue un événement de la chaîne menant à l’accident si elle n’est pas détectée ou si après avoir été détectée elle n’est pas corrigée de façon involontaire par maladresse, inattention, négligence ou de façon volontaire, c’est alors une option délibérément choisie, l’erreur devient une faute.

Pour exister, les compagnies ont besoin de moyens financiers important. Imposer aux équipages d'exercer leurs responsabilités dans un milieu dégradé tel que la Comair est une faute.

Lorsque plusieurs fautes se succèdent, le concept de la « chaîne des responsabilités » se substitue à celui de « la chaîne de l’erreur ».

L’équipage est un système extrêmement fragile dont le niveau de performance, la capacité à réagir efficacement face à une situation donnée, dépend de la qualité de l’environnement dans lequel il évolue.

En aviation, certains événements peuvent être qualifiés de « catastrophiques » et sont donc difficilement récupérables par l’équipage, explosion d’un réacteur par exemple, d’autres sont plus simples et donc facilement détectés et corrigés par un équipage performant (erreur de lecture d’une check-list ou de manipulation d’une commande par exemple)

Si l’équipage est sous pression, fatigué ou fragilisé par l’environnement dans lequel il évolue, son niveau de performance peut le rendre incapable de faire face à un événement qualifié de « simple ».

Se tromper dans le cheminement au sol est une erreur qui doit être facilement détectée et corrigée en situation normale.
JPII
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Message par JPII »

Pour ceux qui cherchent des détails sur l'aéroport, voici un site intéressant ICI
Est-ce que quelqu'un a des nouvelles du copilote qui a survécu à l'accident ?
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caledo
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Message par caledo »

Duex questions aux spécialistes :

Ce type d'aéroport est-il équipé de panneaux en entrée de piste indiquant
QFU et longueur ?

Après alignement et avant mise en puissance y a-t'il une vérification du cap ?
Merci
Jean-Louis
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Message par JPII »

Apparement la piste 08/26 est limité aux appareils faisant moins de 12'500 lbs alors que le CRJ200ER fait 51'000 lbs MTOW (53'00 lbs pour le LR)
Spécifications CRJ200
alicia
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Message par alicia »

Comment est t'il possible de ne pas voir que l'on est sur une piste ne permettant pas un décollage sécuritaire, un controleur visualise l'avion sur son écran non ? On était pas en pleine nuit quand même . Pour l'accident de Toronto, il y avait un temps dégradé, mais là, je ne comprends pas franchement
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Laurent ALLIATA
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Message par Laurent ALLIATA »

Henri Marnet-Cornus a écrit :
Keskiladit a écrit :l'erreur humaine existe
Commettre des erreurs est inévitable. Ce sont les conséquences de l’erreur qui peuvent être la cause d’un accident. C’est la raison pour laquelle il faut mettre en place un système qui puisse les détecter et les corriger.

Lorsque l’erreur est détectée et corrigée il n’y a pas d’accident

L’erreur demeure et constitue un événement de la chaîne menant à l’accident si elle n’est pas détectée ou si après avoir été détectée elle n’est pas corrigée de façon involontaire par maladresse, inattention, négligence ou de façon volontaire, c’est alors une option délibérément choisie, l’erreur devient une faute.

Pour exister, les compagnies ont besoin de moyens financiers important. Imposer aux équipages d'exercer leurs responsabilités dans un milieu dégradé tel que la Comair est une faute.

Lorsque plusieurs fautes se succèdent, le concept de la « chaîne des responsabilités » se substitue à celui de « la chaîne de l’erreur ».

L’équipage est un système extrêmement fragile dont le niveau de performance, la capacité à réagir efficacement face à une situation donnée, dépend de la qualité de l’environnement dans lequel il évolue.

En aviation, certains événements peuvent être qualifiés de « catastrophiques » et sont donc difficilement récupérables par l’équipage, explosion d’un réacteur par exemple, d’autres sont plus simples et donc facilement détectés et corrigés par un équipage performant (erreur de lecture d’une check-list ou de manipulation d’une commande par exemple)

Si l’équipage est sous pression, fatigué ou fragilisé par l’environnement dans lequel il évolue, son niveau de performance peut le rendre incapable de faire face à un événement qualifié de « simple ».

Se tromper dans le cheminement au sol est une erreur qui doit être facilement détectée et corrigée en situation normale.

daccord avec toi sur certains point :lol:
les "aspect psychologiques" comme tu disais dans ta lettre adressé au responsable securité des vols le 10 02 2002 :wink: :wink:
ba! moi j'vais plus loin :roll:
au risque de vexé certains :twisted:
je déplore la légèreté avec laquelle certains équipages, probablement désensibilisés par la banalisation routinière, ne prennent pas en considerations des symptomes evdents anonciateurs de risques dans la conduite du vol. peu etre faudrait-il se pencher davantage sur la psychologie des equipages. :roll: :roll:
Modifié en dernier par Laurent ALLIATA le mercredi 30 août 2006 15:06, modifié 1 fois.
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Message par froggy »

alicia a écrit :Comment est t'il possible de ne pas voir que l'on est sur une piste ne permettant pas un décollage sécuritaire, un controleur visualise l'avion sur son écran non ? On était pas en pleine nuit quand même . Pour l'accident de Toronto, il y avait un temps dégradé, mais là, je ne comprends pas franchement
Parce que le contrôle aérien, c'est l'art de la dispersion d'attention, après avoir autorisé le CRJ au décollage, il avait peut être à s'occuper d'un ou de plusieurs autres appareils, un coup de fil à passer pour faire une coordination ou demander la météo sur un autre terrain pour un VFR...
Pour ce qui est de la visualisation des appareils sur un radar, je suppose radar air (parce qu'un petit terrain comme Lexington ne sera sans doute jamais équipé d'un radar sol, vu le cout d'une telle installation), il ne détecte que les appareils en l'air; ce n'est pas la surveillance de ce radar qui aurait permis d'éviter l'accident.

Pour ce qui est de ne pas voir qu'on se trouve sur une mauvaise piste, plein de facteurs entrent en ligne de compte: fatigue, routine, erreur, éléments extérieurs....
Je t'invite à te documenter sur la théorie de James Reason sur l'erreur humaine (on parle souvent de plaques de Reason)
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Message par Laurent ALLIATA »

froggy a écrit :
alicia a écrit :Comment est t'il possible de ne pas voir que l'on est sur une piste ne permettant pas un décollage sécuritaire, un controleur visualise l'avion sur son écran non ? On était pas en pleine nuit quand même . Pour l'accident de Toronto, il y avait un temps dégradé, mais là, je ne comprends pas franchement
Parce que le contrôle aérien, c'est l'art de la dispersion d'attention, après avoir autorisé le CRJ au décollage, il avait peut être à s'occuper d'un ou de plusieurs autres appareils, un coup de fil à passer pour faire une coordination ou demander la météo sur un autre terrain pour un VFR...
Pour ce qui est de la visualisation des appareils sur un radar, je suppose radar air (parce qu'un petit terrain comme Lexington ne sera sans doute jamais équipé d'un radar sol, vu le cout d'une telle installation), il ne détecte que les appareils en l'air; ce n'est pas la surveillance de ce radar qui aurait permis d'éviter l'accident.

Pour ce qui est de ne pas voir qu'on se trouve sur une mauvaise piste, plein de facteurs entrent en ligne de compte: fatigue, routine, erreur, éléments extérieurs....
Je t'invite à te documenter sur la théorie de James Reason sur l'erreur humaine (on parle souvent de plaques de Reason)
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2 faut pas voler fatigué :wink:
bon ok je sors :oops: :oops:
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Message par caveokay »

demander la météo sur un autre terrain pour un VFR...
à 06h00 du mat :shock: :shock: sinon d'accord pour le reste
par contre, un truc bizarre sur la photo, je ne vois pas les bandes dites marques de seuil de piste qui sont obligatoires sur toute piste revétue en france d'après le chea : un spécialiste FAA peut nous dire si c'est pareil aux states
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Laurent ALLIATA
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Message par Laurent ALLIATA »

je ne veus pas mettre de l'huile sur le feu :roll: :roll: :roll:
quand j'etais petit j'etais pas grand :lol: :lol: :lol:
pilote privé la verif du bon QFU etait systematique :oops:
aujourd'hui dans nos gros n'avions n'oublieons pas:
LES REGLES DE L'ART :roll: :roll: :roll: :roll:
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Message par HI-STAGE »

TOGA a écrit : LES REGLES DE L'ART :roll: :roll: :roll: :roll:
Maintenant c'est "les règles DU LARD"....des actionnaires.
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Laurent ALLIATA
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Message par Laurent ALLIATA »

HI-STAGE a écrit :
TOGA a écrit : LES REGLES DE L'ART :roll: :roll: :roll: :roll:
Maintenant c'est "les règles DU LARD"....des actionnaires.
c'est qui les boss dans le n'avion :lol: :lol:
eux ou nous :?: :?:
securité dabord :roll: :roll: :roll:
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